Pacjent pod opieką

Przegląd lekowy to ustrukturyzowany wywiad przeprowadzony z pacjentem przez farmaceutę, służący optymalizacji stosowanej farmakoterapii obejmującej leki na receptę jak i wszystkie inne preparaty OTC/suplementy diety stosowane przez pacjenta.

Głównymi celami przeglądu lekowego w Polsce w są: 

• poprawa wiedzy pacjenta na temat stosowanych leków, 
• zgodność dawkowania/przyjmowania leków przez pacjenta z zaleceniami lekarskimi w celu wykluczenia tzw. „poor compliance” – nieprzestrzegania zaleconej farmakoterapii, 
• identyfikacja ewentualnego występowania interakcji pomiędzy przyjmowanymi lekami czy skutków ubocznych mogących niekorzystnie wpływać na zdrowie i codzienną aktywność pacjenta. 

Cele te osiągane są poprzez ustrukturyzowaną rozmowę z pacjentem, która pozwala:

• ustalić faktyczne przyjmowanie leków przez pacjenta, odczucia pacjenta co do przyjmowanych leków a oczekiwania odnośnie poprawy jakości życia pacjenta (odczucia własne pacjenta co do przepisanej farmakoterapii często mogą decydować o jej prawidłowym stosowaniu),
• rozpoznać, przedyskutować niepoprawne dawkowanie lub nieumiejętną aplikację przepisanych leków (np. nieprawidłowa technika inhalacji podczas przyjmowania leków wziewnych); pomóc znaleźć rozwiązanie,
• poprawić skuteczność przepisanych preparatów; obniżyć ewentualne koszty terapii (np. stosowanie leków 2-3 składnikowych zamiast 2-3 preparatów jednoskładnikowych, jeśli klinicznie jest to możliwe i korzystne dla pacjenta) czy oszacować indywidualne zapotrzebowanie pacjenta na leki co pozwoli zredukować ich marnowanie.

2 grudnia 2021 r. weszło w Polsce w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego przeglądów lekowych. Celem pilotażu jest sprawdzenie skuteczności praktycznej przeglądów lekowych w warunkach świadczenia opieki farmaceutycznej oraz sprawdzenie ich wartości klinicznej, wpływu na system opieki zdrowotnej, a w konsekwencji wypracowanie optymalnego modelu, procedur oraz standardów tego elementu opieki farmaceutycznej jako świadczenia zdrowotnego.

W ramach tego rozporządzenia przez 12 miesięcy 75 farmaceutów w 75 aptekach powinno przeprowadzić przeglądy lekowe u 750-1000 pacjentów. 

Rozporządzenie wskazuje też metody jakimi będzie realizowany przegląd lekowy i warto się nad nimi pochylić, ponieważ z dużym prawdopodobieństwem tak właśnie będą przeprowadzane te świadczenia w praktyce. 

Realizacja pilotażu odbywa się w ramach trzech kontaktów farmaceuty z pacjentem. 

Pierwszy kontakt obejmuje szczegółowy wywiad farmaceutyczny przeprowadzany z pacjentem, który polega na zadaniu zestawu pytań, mających na celu pozyskanie wiedzy w szczególności o: 

1) stosowanych przez pacjenta lekach lub preparatach, różnych postaciach i częstotliwości ich stosowania, ostatnich zmianach w zakresie stosowania leków przez pacjenta lub powodach zaprzestania przyjmowania przez niego leków; 

2) zdiagnozowanych u pacjenta chorobach; 

3) obecnych objawach chorobowych lub dolegliwościach, które pacjent zgłasza lub których występowanie podejrzewa, 

4) alergiach i nietolerancjach na leki lub preparaty lub innych problemach pacjenta związanych z ich stosowaniem.

Drugi kontakt odbywa się do 10 dni od dnia pierwszego kontaktu i obejmuje wdrożenie wobec pacjenta IPOF, który: 

1) w przypadku, gdy wykryte w trakcie pierwszego kontaktu problemy pacjenta związane ze stosowaniem preparatów dotyczą leków wydawanych bez przepisu lekarza – OTC lub suplementów diety – polega na rozmowie informacyjno-edukacyjnej z pacjentem i wydaniu pisemnego zalecenia w celu optymalizacji farmakoterapii oraz uświadomienia pacjenta w zakresie niebezpieczeństw płynących z samoleczenia, a także edukacji dot. profilaktyki.

2) w przypadku, gdy wykryte w trakcie pierwszego kontaktu problemy pacjenta związane ze stosowaniem leków dotyczą leków innych niż określone w pkt. 1 i farmaceuta realizujący przegląd lekowy:

a) podejrzewa albo stwierdza niepoprawną realizację zaleceń farmakoterapeutycznych – polega na przeprowadzeniu rozmowy informacyjno-edukacyjnej z pacjentem w celu poprawy podatności pacjenta na zalecenia lekarskie oraz uświadomienia pacjentowi konsekwencji zdrowotnych niestosowania się do zaleceń, 

b) podejrzewa albo stwierdza niepoprawną farmakoterapię – polega na: 

• przeprowadzeniu rozmowy z pacjentem i wydaniu pacjentowi pisemnego zalecenia, zawierającego informację merytoryczną kierowaną do lekarza, opatrzoną danymi farmaceuty dokonującego przeglądu lekowego, w celu nawiązania kontaktu pacjenta z lekarzem i potwierdzenia prawidłowości albo skorygowania zaleceń farmakoterapeutycznych, 
• przeprowadzeniu rozmowy z lekarzem prowadzącym farmakoterapię pacjenta, w celu potwierdzenia prawidłowości dotychczasowych zaleceń farmakoterapeutycznych albo ich stosownego skorygowania.

Trzeci kontakt odbywa się po upływie miesiąca od dnia drugiego kontaktu i obejmuje weryfikację prawidłowości zastosowania się pacjenta do wdrożonego IPOF oraz weryfikację działań lekarza, (…) w tym w jaki sposób lekarz odniósł się do rekomendacji farmaceuty oraz w jaki sposób pacjent wdrożył zalecenia.

Pilotażem przeglądu lekowego może być objęta osoba:

• pomiędzy 18 a 60 rokiem życia, przyjmująca na stałe nie mniej niż 5 leków wydawanych z przepisu lekarza, w tym co najmniej 2 leki należące do kategorii C zgodnie z aktualną klasyfikacją anatomiczno-terapeutyczno-chemiczną produktów leczniczych (ATC) sporządzoną przez Centrum Współpracy nad Metodologią Statystyczną Leków, które podlega pod Światową Organizację Zdrowia, 
• która ukończyła 60 rok życia, przyjmująca na stałe nie mniej niż 10 leków, w tym co najmniej 2 leki należące do kategorii C zgodnie z tą klasyfikacją; w przypadku, gdy w skład leku wydawanego z przepisu lekarza wchodzi więcej niż jedna substancja czynna, każda z tych substancji liczona jest jako jeden lek.

Do przeglądu lekowego nie można zaliczyć:

• Udzielenie informacji wyłącznie obejmującej wydawane leki.
• Pełnej konsultacji klinicznej.
• Rozmowy odnośnie jednostki chorobowej nieobejmująca przepisanych przez lekarza leków.
• Rozmowy dotyczącej wyłącznie synchronizacji przyjmowania przepisanych leków przez pacjenta czy optymalizacji farmakoterapii.
• Krótkiej rozmowy odnośnie ostatnio przeprowadzonego przeglądu lekowego.

1. Wytłumaczenie pacjentowi, który kwalifikuje się do przeprowadzenia przeglądu lekowego farmaceuta celów usługi i jej benefitów.
2. Pisemna zgoda pacjenta do przeprowadzenia przeglądu lekowego (pacjent podpisuje przygotowany formularz). Podpisana zgoda na przeprowadzenie usługi uprawnia farmaceutę do przekazania kopii przeglądu lekowego lub jego podsumowania do lekarza prowadzącego/rodzinnego jak również wyrażenie zgody na weryfikację przeprowadzonej usługi przez organy kontrolujące. 
3. Wywiad z pacjentem i wypełnienie raportu podsumowującego wiadomości udzielone przez pacjenta oraz zawierający porady i zalecenia wydane przez farmaceutę.

Raport z przeprowadzonej usługi musi zawierać:

• datę wywiadu,
• nazwisko osoby świadczącej usługę,
• nazwisko i adres pacjenta oraz adres miejsca, w którym usługa była świadczona,
• dane każdej innej osoby obecnej podczas świadczenia usługi oraz o jej powiązaniu z pacjentem (w przypadku, gdy pacjentowi towarzyszy osoba trzecia pacjent musi wyrazić uprzednio na to zgodę niezależnie czy osoba ta jest jej opiekunem czy członkiem rodziny),
• powód przeprowadzenia usługi i opis wszelkich wykonanych czynności.

Dokumenty z przeprowadzonego pilotażowego przeglądu lekowego powinny być przechowywane zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami bezpieczeństwa przechowywania recept przez 5 lat.

Farmaceuci mogą świadczyć usługę przeglądu lekowego (pilotaż) jeśli spełniają jeden z poniższych warunków:

• farmaceuta posiadający udokumentowaną co najmniej roczna praktykę wykonywania przeglądów lekowych,
• farmaceuta posiadający dyplom ukończenia studiów podyplomowych w zakresie opieki farmaceutycznej.

Farmaceuta zdobywa uprawnienia do prowadzenia usługi przeglądu lekowego, musi wykazać się wiedzą z zakresu farmacji klinicznej i praktyki aptecznej z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta. Powinien posiadać wiedzę praktycznego wykorzystania dostępnych schematów leczenia poszczególnych jednostek chorobowych zaaprobowanych przez towarzystwa medyczne w danym kraju. 

Pokoje konsultacji w aptece powinny zapewnić farmaceucie oraz pacjentowi możliwość przeprowadzenia poufnej rozmowy, bez możliwości usłyszenia jej treści osobom postronnym które znajdują się w aptece.

Odpowiedź na pytanie, gdzie prowadzić opiekę farmaceutyczną (w tym przeglądy lekowe) w Polsce znalazła się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2002 r. w sprawie szczegółowych wymogów, jakim powinien odpowiadać lokal apteki. Przy okazji ustalania warunków do prowadzenia szczepień ochronnych w aptekach rozwiązany został i ten problem. Wprowadzono bowiem wskazaną poniżej definicję pokoju opieki farmaceutycznej. 

W przypadku przeprowadzania w aptece ogólnodostępnej szczepienia ochronnego przeciw COVID-19 lub grypie, lub opieki farmaceutycznej, mogą one zostać przeprowadzone w:

1. pokoju opieki farmaceutycznej stanowiącym:
   a) oddzielne pomieszczenie albo
   b) wyodrębnioną część izby ekspedycyjnej, oddzieloną od pozostałej części izby ekspedycyjnej ściankami działowymi, w tym przesuwnymi, pod warunkiem, że zagwarantuje to pacjentom bezpieczeństwo oraz poszanowanie intymności i godności, a także niezakłócone wykonywanie czynności w innych pomieszczeniach apteki, w szczególności sporządzanie produktów leczniczych oraz przechowywanie produktów leczniczych lub wyrobów medycznych zgodnie z wymaganiami dotyczącymi jakości i bezpieczeństwa, z wejściem z izby ekspedycyjnej;
2. pomieszczeniu administracyjno-szkoleniowym – pod warunkiem:
   a) zachowania rozdziału czasowego poszczególnych funkcji pełnionych przez to pomieszczenie oraz
   b) wprowadzenia pisemnej procedury określającej sposób dostępu i korzystania z tego pomieszczenia, który gwarantuje pacjentom bezpieczeństwo oraz poszanowanie intymności i godności, a także niezakłócone wykonywanie czynności w innych pomieszczeniach apteki, w szczególności sporządzanie produktów leczniczych oraz przechowywanie produktów leczniczych lub wyrobów medycznych zgodnie z wymaganiami dotyczącymi jakości i bezpieczeństwa.

Nie ma wątpliwości, że przepisy te będą wkrótce modyfikowane, między innymi w związku z prowadzeniem w aptekach badań diagnostycznych (w tym pobierania wymazów w kierunku Sars CoV-2), niemniej jednak w kontekście przeprowadzania przeglądów lekowych definicja pokoju opieki farmaceutycznej nie powinna ulec znaczącym zmianom. Rdzeń stanowi zachowanie bezpieczeństwa i intymności przeprowadzanych czynności w relacji z pacjentem i jednocześnie niezakłócone funkcjonowanie apteki w obrębie jej podstawowych funkcji. Wyposażenie maksymalne określa jedynie wyobraźnia i fantazja prowadzącego przegląd lekowy, wyposażenie minimalne to: biurko, miejsca siedzące, dostęp do komputera i drukarki.  Z praktycznego punktu widzenia również możliwość łatwego wietrzenia czy dezynfekcji pomieszczenia. 

Dzięki przeglądowi lekowemu farmaceuta uzyskuje pełen obraz stosowanej przez pacjenta farmakoterapii zarówno w odniesieniu do leków wydawanych na receptę jak i leków, które pacjent nabywa w sprzedaży odręcznej. Pacjent natomiast nie tylko może lepiej zrozumieć aspekty stosowanej farmakoterapii, ale również wspólnie z farmaceutą przedyskutować wszystkie kwestie zdrowotne, które dotyczą stosowanych preparatów, uzyskać rzetelną poradę dotyczącą zmian w trybie życia, które powinny pozytywnie wpłynąć na samopoczucie jak również wspomagać przepisaną farmakoterapię.

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek problemów z zastosowanej farmakoterapii (działania niepożądane, interakcje, nieprawidłowe stosowanie przepisanych preparatów czy problemy związane z formą leku), farmaceuta po skończonym przeglądzie lekowym powinien przekazać formularz wypełnionego wraz z pacjentem formularza przeglądu lekowego do lekarza prowadzącego, który będzie mógł podjąć odpowiednie kroki w celu ich eliminacji.

mgr farm. Marek Tomków
mgr farm. Jacek Piasta
Dr n. farm. Piotr Merks

1. NFZ o Zdrowiu – Polipragmazja 2020. https://www.nia.org.pl/wp-content/uploads/2020/02/Raport-polipragmazja.pdf (dostęp 22.01.2022)
2. Making Best Use of Consultation Areas- NPA Guide. https://www.cpsc.org.uk/application/files/5315/0935/4528/Making_best_use_of_consultation_areas.pdf (dostęp: 22.01.2022)
3. Medicines Use Review (MUR) – PSNC. https://psnc.org.uk/services-commissioning/advanced-services/murs/ (dostęp 22.01.2022)
4. Pharmaceutical Services (Advanced and Enhanced Services) (England) Directions 2013. https://www.gov.uk/government/publications/pharmaceutical-services-advanced-and-enhanced-services-england-directions-2013 (dostęp 22.01.2022)
5. Medicines Use Review and Prescription Intervention service 2013. https://psnc.org.uk/wp-content/uploads/2013/06/MUR-service-spec-Aug-2013-changes_FINAL.pdf (dostęp: 22/01/2022)
6. Changes to the medicines use review service. http://www.wales.nhs.uk/sites3/documents/498/Community%20Pharmacy%20Contractual%20Framework%20Service%20Developments%20November%202011%20-%20Information%20for%20Contractors.pdf (dostęp 22.01.2022)
7. Newport J Pharmacy. MUR folder 2013. https://www.england.nhs.uk/south/wp-content/uploads/sites/6/2015/04/mur-guidance-pharmacists.pdf (dostęp 22.01.2022)
8. Guidance on the Medicines Use Review service 2012.  http://archive.psnc.org.uk/data/files/PharmacyContract/Contract_changes_2011/MUR_guidance_Sept_2012.pdf (dostęp 22/01/2022)
9. Ustawa z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty.
10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 2021 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu pomieszczeń wchodzących w skład powierzchni podstawowej i pomocniczej apteki.
11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 grudnia 2021 r. w sprawie programu pilotażowego przeglądów lekowych.